Risques rénaux des compléments alimentaires : une cause ignorée

Les CA peuvent être néphrotoxiques, en particulier chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique (MRC) éventuellement ignorée. Notamment, les herbes chinoises à base d’acide aristolochique, la vitamine C à haute dose, la créatine et les CA hyperprotéinés peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë ou chronique, parfois irréversible.
Compléments alimentaires hyperprotéinés

De nombreux essais cliniques randomisés ainsi que diverses méta-analyses ont démontré qu’une diète optimale en protéines à 0,6 g/kg/jour diminue la progression de la MRC et réduit de 30% la nécessité de débuter un programme de dialyse.10 Cet effet bénéfique est obtenu via une diminution de la pression intraglomérulaire qui prévient la glomérulosclérose à long terme, et une diminution de la protéinurie connue pour activer l’inflammation et la fibrose interstitielle. Chez le sujet sain, la consommation spontanée en protéines varie entre 1 et 1,5 g/kg/jour, ce qui dépasse le besoin minimal suffisant pour maintenir une balance azotée neutre qui est de 0,8 g/kg/jour. On note une réduction spontanée de l’apport protéique en cas de MRC avancée.11 A part l’apport protéique spontané souvent élevé, une consommation surajoutée de CA hyperprotéinés est fréquente dans le monde sportif. Les CA hyperprotéinés peuvent représenter entre 15 et 100 grammes de protéines par jour, provoquant un apport quotidien en protéines pouvant atteindre 2, voire 3 g/kg/jour. Chez le sujet sain, obèse ou diabétique mais sans MRC, un apport élevé en protéines ne semble pas néphrotoxique, au moins à court et moyen termes. Par exemple, une étude menée chez 307 sujets obèses, sans néphropathie, a démontré qu’un régime hypocalorique hyperprotéiné (1,5 à 2 g/kg/jour) pendant deux ans entraînait une hyperfiltration glomérulaire, sans albuminurie, par rapport à un régime hypocalorique normoprotéiné, ce qui témoigne d’une adaptation rénale physiologique.12 De même, chez des patients obèses et diabétiques de type 2, indemnes d’une atteinte rénale, un tel régime pendant huit semaines n’a pas entraîné d’augmentation de la créatininémie ni de l’albuminurie.13 Par contre, une étude prospective qui a suivi 1624 infirmières de 30 à 55 ans, pendant onze ans, et collecté des données concernant leur diète, a montré des résultats différents en cas de MRC. Au début de l’étude, 489 participantes présentaient une insuffisance rénale moyenne (filtration glomérulaire entre 55 et 80 ml/min/1,73 m2) et 1135 une fonction rénale normale. Celles qui consommaient davantage de protéines, soit environ 90 g/jour, ont montré un risque trois fois plus élevé de déclin de la filtration glomérulaire dans le groupe avec insuffisance rénale moyenne, par rapport aux participantes dont la fonction rénale était normale au départ.14 C’est pourquoi, un régime riche en protéines et une consommation de CA hyperprotéinés sont contre-indiqués en cas de MRC.
Acide aristolochique

La néphropathie aux acides aristolochiques (NAA) a été décrite il y a plus de vingt ans. Neuf femmes de la région de Bruxelles, sans antécédent néphrologique, ont présenté une insuffisance rénale rapidement progressive évoluant vers une insuffisance rénale chronique terminale irréversible en quelques mois. Ces femmes avaient consommé des gélules à base d’extraits de racines de plantes chinoises, à visée amaigrissante.15 L’analyse de ces gélules révélait des extraits d’Aristolochia fangchi, une plante médicinale utilisée en médecine traditionnelle chinoise, qui avait été incluse par erreur dans la manufacture de ces gélules. Initialement appelée «néphropathie aux herbes chinoises», la NAA a touché plus de 100 patients en 1998, malgré le retrait du marché belge de la substance incriminée. D’autres cas de NAA ont été rapportés dans le monde entier. Leur nombre est cependant probablement sous-estimé, surtout en Asie du Sud-Est, compte tenu de l’existence de multiples préparations contenant des AA ou contaminées par ceux-ci, largement utilisées en médecine traditionnelle chinoise, japonaise ou indienne et disponibles via les sites Web, malgré un avertissement de la FDA.16
Créatine

La créatine monohydrate est un oligopeptide synthétisé de façon endogène dans le foie, les reins et le pancréas à partir des acides aminés glycine, arginine et méthionine. Elle provient également des aliments ingérés (viande, poisson). Disponible en Suisse en tant que CA depuis 1995, mais pas considérée comme un produit dopant, la créatine est populaire dans le milieu sportif amateur et professionnel, grâce à sa capacité de mobiliser l’énergie maximale en vue d’un effort physique de courte durée, ainsi que son potentiel musculaire trophique. Les effets délétères de la créatine sur les reins sont connus mais peu fréquents. En 1998, un article décrivait un patient de 25 ans souffrant d’une hyalinose focale et segmentaire, en rémission sous ciclosporine, qui aggravait sa fonction rénale sous créatine.4 Un cas de néphrite interstitielle réversible a été rapporté chez un patient sans pathologie rénale ayant consommé 20 g de créatine pendant quatre semaines.5 Cinq cas de rhabdomyolyse avec myoglobinurie et insuffisance rénale aiguë secondaire ont été publiés chez des jeunes sportifs qui consommaient des suppléments contenant de la créatine.6 Dans un modèle animal de rats avec MRC kystique, la créatine a entraîné une progression plus rapide des kystes et une aggravation plus marquée de la fonction rénale.7 A l’opposé, une étude randomisée en double aveugle, menée sur 26 sujets diabétiques sans atteinte rénale, a comparé l’effet de l’utilisation de créatine pendant douze semaines à un placebo, dans un programme pour augmenter la résistance musculaire. La créatine n’a pas montré d’impact négatif sur la filtration glomérulaire, mesurée par la clairance au chrome-EDTA, une méthode de référence isotopique.8 L’albuminurie était inchangée. Une autre étude de Poortmans a confirmé l’absence de toxicité rénale de la créatine chez des athlètes.9 A noter que nous ne disposons pas d’études incluant de grands collectifs qui ont consommé de la créatine. D’autre part, aucune étude n’a testé l’utilisation de créatine chez des patients avec MRC. Au total, on peut conclure que l’utilisation de créatine ne semble que rarement néphrotoxique chez les sujets sans atteinte rénale. Par contre, une observation chez le rongeur et quelques cas chez l’homme suggèrent une néphrotoxicité en cas d’atteinte rénale chronique, ce qui devrait décourager son utilisation en cas de MRC.
Acide ascorbique

Les suppléments d’acide ascorbique, ou vitamine C, sont fréquemment utilisés pour la prévention de la grippe et des maladies cardiovasculaires, en raison de leur action anti-oxydante. L’apport quotidien recommandé, de 75 mg pour les femmes et de 90 mg pour les hommes, est généralement couvert par une alimentation équilibrée. Bien que des carences en vitamine C puissent provoquer des maladies telles que le scorbut, une surconsommation peut aussi s’avérer dangereuse. La vitamine C est en effet métabolisée en oxalate. Des cas d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à la précipitation des cristaux d’oxalate de calcium dans les tubules rénaux, ont été décrits chez des patients consommant entre 500 mg et 2 g par jour de façon prolongée.19,20 Un cas de néphrite tubulo-interstitielle chronique irréversible, associée à la présence de granules d’oxalate dans l’interstice, a été rapporté chez une femme ayant consommé des comprimés de vitamine C pendant dix ans.21 Une étude observationnelle suédoise a prouvé que les hommes qui consomment des suppléments de vitamine C (dose quotidienne estimée à 1000 mg) encouraient un risque accru de développer des calculs rénaux par rapport aux non-consommateurs.22
Des CA à base de germanium ont été utilisés, initialement au Japon, puis dans les pays occidentaux, comme élixir contre des maladies telles que le cancer. Plus de 30 cas d’insuffisance rénale secondaires au germanium ont été décrits depuis 1980.
D’autres CA ont très occasionnellement été associés à une néphrotoxicité. Il s’agit de CA contenant de l’éphédra, du cranberry (canneberge), de la yohimbine, de la L-lysine, de l’artemisia absinthium (absinthe), de la larrea tridentate et du chrome. Pour une description détaillée avec les références correspondantes, le lecteur est renvoyé à l’article de revue de Gabardi.